Im Zentrum unseres Dossiers «Psychiatrie im Wandel» stehen die Behandlungsformen in der Psychiatrie. Gudrun Piller und Daniel Suter* blicken auf die letzten Jahrzehnte zurück und zeigen auf, wie sich Vorstellungen und Methoden im Laufe der Zeit gewandelt haben. Christian Huber** richtet den Blick auf die Gegenwart und Zukunft und stellt aktuelle sowie mögliche künftige Behandlungsmethoden vor.

Früher

Eine permanente Suche
Der Blick in die Vergangenheit zeigt: Vielen psychischen Störungen stand die Psychiatrie machtlos gegenüber. Die Geschichte der Psychiatrie ist deshalb auch die Geschichte einer permanenten Suche nach besseren Behandlungsformen. Welche Therapien sich zu einer bestimmten Zeit entwickelten, hing davon ab, wie man sich die Entstehung und das Wesen der Krankheit vorstellte.

So galten Ende des 19. Jahrhunderts psychische Krankheiten als Erkrankungen des Gehirns. Doch diagnostische Instrumente wie auch gezielte Therapien fehlten. Deshalb versuchte man, den unruhigen Geist über eine Ruhigstellung des Körpers zu bändigen: Dauerbäder, Narkotika, Bettruhe, notfalls Fixierungen waren angesagt. Aber auch die Arbeitstherapie war wichtig: Über eine sinnvolle Betätigung sollten die Kranken von ihren «irrigen» Gedanken abgelenkt werden.

Aufgrund von Beobachtungen entstand ab den 1920er-Jahren die Idee, dass sich psychische Störungen durch einen körperlichen Extremzustand abschwächen oder sogar heilen liessen. Ein gezielt herbeigeführter Extremzustand – Dauerschlaf, hohes Fieber, ein Koma oder ein künstlich ausgelöster epileptischer Anfall – sollte die Psyche quasi schockartig zurechtrücken. Die sogenannt somatischen Therapien, die Schlafkur, die Fieberkur/Malariatherapie, die Insulinkomatherapie und die Elektrokonvulsionstherapie prägten die Zeit von 1920 bis in die 1950er-Jahre.

Jede neue Therapieidee weckte stets grosse Hoffnungen – auch bei den Patientinnen und Patienten. In der Krankenakte von Marlies H. heisst es 1939: «Die Patientin wünscht ausgesprochen, dass etwas mit ihr geschehe, es wird deshalb heute eine Insulinkur begonnen». Immer versuchte man nach Durchführung einer «Kur» eine Besserung zu erkennen, letztlich erfüllten sich die Hoffnungen meistens nicht.

Beobachtungen bei Menschen mit Hirnverletzungen führten in den 1930er-Jahren zur invasivsten aller Methoden, einem chirurgischen Eingriff im Gehirn. Bei der sogenannten Leukotomie oder Lobotomie wurden bestimmte Hirnareale zerstört. Allerdings ging es bei diesem Eingriff nicht um Heilung, sondern darum, Kranke wieder sozial verträglich, «ruhig» zu machen. Während zwischen 1946 und 1971 schweizweit über 1200 Leukotomien durchgeführt wurden, stand die Basler Klinik diesem Eingriff immer skeptisch gegenüber. Insgesamt wurden nur fünf Menschen aus der Basler Klinik einer Leukotomie unterzogen.

Parallel zu den somatischen Therapien kam es seit Beginn des 20. Jahrhunderts zu ersten Versuchen, die noch junge Psychoanalyse in einem klinischen Setting einzusetzen. Hierbei übernahm die Zürcher Klinik Burghölzli eine Vorreiterrolle. In Basel wurden psychotherapeutische Behandlungen eher zaghaft aufgenommen.

1953 begann mit der Einführung des ersten Antipsychotikums Largactil (Wirkstoff: Chlorpromazin) das Zeitalter der modernen Psychopharmaka. Mit der Entwicklung und Erforschung neuer Substanzen entstand auch die Vorstellung, dass psychische Erkrankungen durch Probleme im Bereich der Botenstoffe im Hirn zustande kämen. Die Behandlung mit Medikamenten führte zu kürzeren Klinikaufenthalten und einer Zunahme ambulanter Behandlungen. Doch trotz einer deutlichen Verbesserung der individuellen Situation vieler Betroffener wurde klar, dass die Medikamente oft nur die Symptome linderten und nicht die Krankheiten heilten.

Im Unterschied zu heute waren bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts lange Klinikaufenthalte die Regel – manche Menschen verbrachten Jahre, manche fast ihr ganzes Leben in der Klinik. Um eine ambulante Behandlung anzubieten, hatte Basel zwar bereits 1923 eine Poliklinik eröffnet. Und bereits ab 1926 gab es die «Familienunterbringung»: Einige chronisch Kranke ohne schwerwiegende Symptome wurden bei Familien auf dem Land untergebracht. Nach dem zweiten Weltkrieg entstanden in vielen Ländern sozialtherapeutische Bewegungen, die für eine dezentrale, ambulante, demokratische und gemeindenahe Psychiatrie plädierten. Auch in Basel kam es ab 1945 zu einer Ausdifferenzierung: Die Kinder- und Jugendpsychiatrie entstand und zur Entlastung der Klinik wurde eine Altersstation gebaut. Im Bereich der Sozialpsychiatrie sah man jedoch lange kaum Handlungsbedarf. Erst Ende der 1960er-Jahre kamen von jüngeren Ärztinnen und Ärzten Forderungen nach sozialpsychiatrischen Reformen. 1973 machte die Poliklinik erste Versuche mit einer frühen Form des «Home Treatments», das damals noch «Hospitalisation à domicile» hiess. Aber der Ansatz wurde nicht weiterverfolgt. 1974 entstand die erste externe Wohngruppe und zwei Jahre später wurde die Tagesklinik eröffnet. Da sich ansonsten kaum etwas tat, ergriffen private Gruppierungen wie die «Bewegung Demokratische Psychiatrie» oder die «Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft» die Initiative und schufen Begegnungszentren, Wohngruppen und betreute Werkstätten.

Ab den 1980er-Jahren wurde den Patientinnen und Patienten schliesslich verschiedene Therapiemethoden parallel angeboten. und das psychotherapeutische und sozialtherapeutische Angebot ausgebaut. Zudem gewannen die ergänzenden Therapieformen wie Kunst- und Musiktherapie oder körperorientierte Ansätze an Bedeutung.

In den letzten 140 Jahren ist im Umgang mit psychisch kranken Menschen vieles besser geworden. Dennoch kommt die Psychiatrie bis heute immer wieder an ihre Grenzen. Die menschliche Psyche als hochkomplexes Phänomen bleibt ein Stück weit immer ein Rätsel und eine Herausforderung für die Wissenschaft und die Gesellschaft.

Gudrun Piller, Daniel Suter

*Dr. Gudrun Piller und Daniel Suter arbeiten am Historischen Museum Basel und waren massgeblich für die Ausstellung «verrückt normal» über die Basler Psychiatriegeschichte verantwortlich.

Heute

UPK: Patientinnen und Patienten im Mittelpunkt

Die Behandlung psychischer Erkrankungen ist heute vielfältiger und individueller denn je. Auch die Form, wie die Behandlung erfolgt, kann dem Bedarf angepasst werden. Je nach Erkrankung und Lebenssituation eignen sich ambulante, stationäre, aufsuchende oder intermediäre Angebote besser für eine Patientin oder einen Patienten. Und: Moderne psychiatrische Behandlung setzt zunehmend auf eine partnerschaftliche Zusammenarbeit mit den Betroffenen und darauf, ihre Selbstständigkeit und Lebensqualität zu stärken.

Christian Huber arbeitet und forscht zu diesem Thema an den UPK. Im Gespräch mit dem «Fokus UPK» erklärt der Chefarzt, warum es Sinn macht, auf Augenhöhe mit den Patientinnen und Patienten zu kommunizieren und die Lebensumstände und das Umfeld miteinzubeziehen.

Morgen

«Ein selbstbestimmtes Leben ist das Ziel»

Christian Huber, wie wird heute in der Psychiatrie behandelt?
Wir verfügen über einen umfangreichen Werkzeugkoffer, um die Resilienz von Menschen zu steigern, das Auftreten von psychischen Erkrankungen möglichst zu verhindern, psychische Krankheitsbilder früh zu erkennen, spezifisch zu behandeln und Rückfällen vorzubeugen. Durch die Forschung kommen auch immer neue Behandlungsformen, neue Medikamente oder psychotherapeutische Konzepte hinzu. Teilweise werden Behandlungsformen auch «wiederentdeckt» – etwa die psychedelischen Therapien oder das Bewusstsein, dass sich zum Beispiel Natur, körperliche Aktivität oder soziale Kontakte positiv auf die Psyche auswirken.

Grosse Fortschritte also?
Verglichen mit der Geschichte der Psychiatrie leben wir in einer Zeit hervorragender therapeutischer Möglichkeiten. Das heisst nicht unbedingt, dass wir überall auf dem richtigen Weg sein müssen – zukünftige Generationen werden wahrscheinlich auch einige Irrwege erkennen, die für uns jetzt noch nicht sichtbar sind. Aber ja, grundsätzlich finde ich, dass sich vieles getan hat.

Wer heute eine psychiatrische Behandlung in einer Klinik benötigt, wird nicht mehr in jedem Fall ein Bett sehen…
…das ist richtig. Seit Anfang des 20. Jahrhunderts nimmt die Rolle der stationären Versorgung Schritt für Schritt ab. Wenn möglich, werden Patientinnen und Patienten heute ambulant oder intermediär behandelt.

Eine stationäre Behandlung wird irgendwann einmal Vergangenheit sein?
Ganz werden wir nicht darauf verzichten können, aber sie wird seltener. Die verschiedenen Behandlungssettings haben alle ihre Vor- und Nachteile. Bei einer vollstationären Behandlung ist ein grosses interprofessionelles Team rund um die Uhr anwesend. Hier können der psychische Zustand, Therapieerfolge und Nebenwirkungen sehr zeitnah beobachtet und behandelt werden. Für Patientinnen und Patienten kann eine stationäre Behandlung einen Schutzraum bieten. Ein weiterer Vorteil: Das soziale Umfeld – insbesondere die Angehörigen – werden entlastet.

Und die Nachteile?
Sie ist sehr ressourcenintensiv und teuer. Auch ist der Rahmen «künstlich hergestellt», bildet also nicht das wirkliche Lebensumfeld der Betroffenen ab. Das heisst, später muss der Weg zurück in den Alltag gelingen, das ist herausfordernd. Ausserdem werden die Betroffenen teilweise aus ihrem sozialen Rahmen genommen, können nicht weiter Kinder oder Haustiere versorgen und ihrer Arbeit oder Ausbildung nachgehen – für viele ist das sehr schwierig.

Hier kommen auch das Home Treatment oder andere aufsuchende Angebote ins Spiel. Wie wichtig sind diese?
Sie werden immer wichtiger in unserer Gesellschaft, denn sie überwinden einige Hürden: Viele psychiatrische Angebote erwarten ja von den Betroffenen, dass sie von sich aus in Behandlung kommen. Aber jeden Werktag in eine Tagesklinik zu gehen oder zuverlässig ambulante Termine wahrzunehmen, überfordert einige der Patienten. Oft führt es auch dazu, dass Behandlungen gar nicht erst gestartet oder abgebrochen werden. Aufsuchende Therapieformen hingegen bieten Beziehungen an, ohne dass die Patientinnen oder Patienten aktiv in eine Behandlung kommen müssen. Es reicht, wenn sie uns die Tür öffnen. Zudem hat eine Behandlung im häuslichen Umfeld, also das Home Treatment, aus unserer Sicht weitere wichtige Vorteile: im persönlichen Lebensumfeld wird der konkrete Hilfebedarf einer Patientin oder eines Patienten sehr rasch sichtbar und die Probleme können vor Ort angegangen werden. Zudem werden Angehörige und Umfeld gut miteinbezogen.

Das Home Treatment der UPK wird sehr geschätzt, wie Ihre Forschung zeigt. Gibt es Pläne für eine Erweiterung?
Zuerst eine kurze Einordnung: Aufsuchende Angebote können unterschiedlich intensiv sein, von regelmässigen ambulanten Gesprächen bis hin zu einer sehr intensiven interprofessionellen Behandlung vor Ort, die das gleiche Angebot bietet wie auf einer Bettenstation. An den UPK gibt es schon im achten Jahr das Home Treatment mit zwei unterschiedlichen Schwerpunkten: einmal für drei Monate überbrückend nach stationären Aufenthalten und einmal langfristig für Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen. Neu seit diesem Jahr bieten wir auch ein Home Treatment ohne vorgängigen stationären Klinikaufenthalt an. Unser Ziel ist es, für Patienten bald auch eine stationsäquivalente Versorgung zur Verfügung stellen zu können.

Wie wichtig werden aufsuchende Angebote auch für junge Menschen und Berufstätige?
Sie können davon sehr profitieren. Auch von den Behandlungen zu Randzeiten oder von nachtklinischen Angeboten. Denn eine lange stationäre Behandlung stellt diese Personengruppen vor grosse Schwierigkeiten – junge Menschen werden für längere Zeit aus ihrem sozialen Kontext und oft auch aus der Schule oder Ausbildungsstätte genommen, sind weg von Familie und Freunden, und für Berufstätige erhöht sich bei langen Fehlzeiten die Gefahr, dass sie ihren Arbeitsplatz verlieren.

Wo steht die Psychiatrie in 20 Jahren?
Auch wenn Vorhersagen für die Zukunft immer schwierig sind – ich habe eine Vision davon. Ich bin überzeugt, dass sich die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung weiter in den ambulanten Bereich verlagert. Es wird nicht nur darum gehen, die richtigen Therapien für Betroffene auszuwählen, sondern auch darum, welche Berufsgruppe sie in welchem Behandlungsrahmen anbietet, und die Angebote möglichst gut zu koordinieren und zu vernetzen. Wir werden versuchen, für die Patientinnen und Patienten möglichst passgenaue Therapieangebote zu haben. Das unterstreicht, wie wichtig es ist, hier besonders auf die Stimme der Betroffenen zu hören. Nicht wir geben vor, was für ein Angebot es gibt, sondern die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten stehen im Zentrum. In den Vordergrund rückt eine Orientierung auf Recovery, also eine Genesung mit Erreichen eines aus Sicht der Patienten selbstbestimmten und sinnvollen Lebens. Gemeinsam mit der Gesellschaft werden wir hoffentlich auch erreichen, dass Menschen mit psychischen Leiden weniger stigmatisiert werden.

**Prof. Christian Huber ist seit 2013 an den UPK und leitet als Chefarzt das Zentrum für Versorgungskoordination und Versorgungsforschung (ZVF). In dieser Funktion verantwortet er unter anderem die Zentrale Aufnahme (ZA) und das Home Treatment (HT). Zu Christian Hubers Schwerpunkten gehören die psychiatrische Versorgungsforschung und in diesem Rahmen die Weiterentwicklung einer bedarfsgerechten psychiatrischen Versorgung durch die UPK. Er ist zudem «SSPH+ Faculty Member». Die Swiss School of Public Health (SSPH+) ist ein interdisziplinäres und interprofessionelles Netzwerk, das die Public-Health-Expertise verschiedener Schweizer Universitäten bündelt.

Christian Huber studierte Humanmedizin an der Universität Regensburg und der Technischen Universität München. 2012 habilitierte er sich an der Universität Hamburg im Fach Psychiatrie und Psychotherapie; 2013 folgte die Habilitation an der Universität Basel. 2022 erhielt Christian Huber den «Inger Salling Preis für Psychiatrie» für seine Forschung und Tätigkeit zur Reduktion von Zwangsmassnahmen und zur Öffnung der Psychiatrie.

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