Im Fokus des aktuellen Dossiers «Psychiatrie im Wandel» steht das Thema Zwang. Gudrun Piller und Daniel Suter* blicken auf 140 Jahre Basler Psychiatriegeschichte zurück, während Undine Lang** aufzeigt, wie sich die psychiatrische Versorgung hin zu offenen und möglichst zwangsarmen Konzepten entwickelt hat.

Früher

Kein Zwang – zwischen Anspruch und Wirklichkeit

Bevor es psychiatrische Kliniken gab, waren psychisch kranke Menschen in Zucht- und Armenhäusern untergebracht. Dort und auch noch in den ersten Kliniken wurde körperlicher Zwang ausgeübt, um stark erregte Kranke unter Kontrolle zu bringen. Doch 1868 beschlossen die Schweizer «Irrenärzte» die Abschaffung der mechanischen Zwangsmittel in ihren Kliniken. Auch Ludwig Wille (1834–1912), der erste Direktor der Basler psychiatrischen Klinik, war ein Befürworter des No-Restraint-Systems. Daher existierten in der 1886 eröffneten Basler Klinik von Anfang an keine Zwangsjacken und Zwangsstühle. Bereits 1905 wurde auch ein Offene-Türen-System eingeführt. Ruhige und harmlose Kranke sollten sich frei auf dem Gebiet der Klinik bewegen, damit sie «in keiner Weise die Fesseln des Anstaltszwanges» fühlen.

«Kein Zwang» war also schon seit Eröffnung der Basler Klinik das formulierte Ideal. Der Blick in die Krankenakten zeigt aber, dass der Verzicht auf Zwangsmittel im Klinikalltag, mit überfüllten Mehrbettzimmern und wenig Personal, nicht umsetzbar war. Es gab nicht nur ruhige und arbeitssame Kranke, sondern auch drastische Krankheitsbilder. Und die Psychiater des frühen 20. Jahrhunderts hatten sehr begrenzte Möglichkeiten: Beruhigung durch Narkotika, Bett- und Bäderbehandlung, die Versetzung auf «unruhige» Abteilungen und im Notfall Isolierung in Einzelzellen und Fixierungen. So ist 1951 in einer Krankenakte zu lesen: «Die Patientin hat in letzter Zeit wiederholt Strangulationsversuche sowie Versuche, sich die Pulsadern aufzuschneiden, unternommen, weshalb sie die meiste Zeit fixiert gehalten werden musste.»

Selbstschutz, Fremdschutz, die Aufrechterhaltung der Ordnung – Zwang war immer Ausdruck einer Ohnmacht. Er war oft das letzte Mittel, um stark erregte Patientinnen und Patienten ruhigzustellen. Allerdings zeigen die Akten auch, dass im Umgang mit «schwierigen» Kranken der Zwang zur Routine werden konnte: «Die Patientin hielt sich ruhig, wurde nachher fixiert, da sie sonst ständig ihr Bett verlässt.»

Die Einführung des ersten modernen Psychopharmakons Largactil 1953 weckte daher grosse Hoffnungen. Denn das Medikament wirkte nicht nur beruhigend, sondern auch antipsychotisch. Eine erste Studie stellt fest: «Die vielleicht segensreichste Folge der Largactiltherapie ist die Umwandlung der Atmosphäre in der psychiatrischen Klinik. Auf den einst ‹unruhigen Abteilungen› herrscht jetzt fast ausnahmslos Ruhe.» Die darauffolgende Entfernung der Fenstergitter wurde zu einem Symbol für die Reduktion des Zwangs im Kontext der pharmakologischen Wende. Das Ideal des No-Restraint schien nun endlich umsetzbar zu sein.

Doch trotz vieler neuer Medikamente liessen sich längst nicht alle Erkrankungen behandeln. Im Zuge der psychiatriekritischen Bewegung der 1960er-Jahre wurde zudem darauf hingewiesen, dass die unfreiwillige Verabreichung von Medikamenten ebenfalls Zwang bedeutete. In jüngerer Zeit wurde das Augenmerk auf den informellen Zwang gelegt. Doch die völlige Zwangslosigkeit scheint angesichts schwer behandelbarer Krankheitsfälle bis heute ein (noch) nicht erreichbares Ideal zu sein.

Gudrun Piller, Daniel Suter

*Dr. Gudrun Piller und Daniel Suter arbeiten am Historischen Museum Basel und waren massgeblich für die Ausstellung «verrückt normal» über die Basler Psychiatriegeschichte verantwortlich.

Heute

UPK: Vorreiterin in Sachen offene Psychiatrie

Zwangsmassnahmen – also fürsorgerische Unterbringung (FU), Isolierungen, Fixierungen oder Zwangsmedikation – gehören zu den umstrittensten Themen der modernen Psychiatrie. Zwar sind sie rechtlich weiterhin möglich, doch seit wenigen Jahren lässt sich international und auch in der Schweiz ein klarer Paradigmenwechsel beobachten: Weg von geschlossenen Stationen und Zwang, hin zu Autonomie, Partizipation und Deeskalation.

In der Schweiz gelten die UPK als die prägendste Institution für das Konzept der «Open Doors»: ihre Kliniken arbeiten seit mehr als zehn Jahren ohne ausschliesslich geschlossene Stationen. Das Modell wird wissenschaftlich begleitet und publiziert. Dafür spricht die hohe Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten.

Die zentrale Figur ist Undine Lang**, Direktorin der Erwachsenenpsychiatrie und Privatklinik. Sie brachte das Konzept aus ihrer Zeit an der Berliner Charité nach Basel und gilt heute als die bekannteste Schweizer Verfechterin einer Psychiatrie mit offenen Türen.

Morgen

«Offene Türen sind ein Gewinn für alle»

Undine Lang, warum setzen die UPK auf ein das Konzept der offenen Türen?
Die Open-Doors-Policy soll die psychiatrische Behandlung zugänglicher und niederschwelliger machen. Wir wollen Patientinnen und Patienten früher erreichen und stärker in ihrer Lebensrealität abholen. Oftmals sind Patientinnen und Patienten in grosser seelischer Not, wenn sie zu uns kommen. Wir unterstützen sie in ihrer Genesung und in der Rückkehr ins «normale» Leben. Im Idealfall treten dabei strukturelle Einschränkungen zugunsten einer tragfähigen therapeutischen Beziehung in den Hintergrund. Wir reden auch von einer Beziehung auf Augenhöhe.

Welche Chancen und Grenzen ergeben sich im Hinblick auf Zwangsmassnahmen?
Im Zentrum steht der Ausbau der therapeutischen Beziehung und des Einbezugs der Patientinnen und Patienten – auch abteilungsübergreifend. Durch die Open-Doors-Policy konnten wir Zwangsmassnahmen deutlich reduzieren, teils um ein Mehrfaches. In einzelnen, besonders komplexen Fällen – etwa bei akuter Suizidalität – bleiben allerdings engmaschige Betreuungssettings notwendig. Dies betrifft aber nur einen sehr kleinen Anteil der Fälle. Nicht jeder Suizid lässt sich leider verhindern. Bei uns liegt die Zahl der stationären Suizide zwar stark unter der Norm – aber jeder Suizid ist eine Tragödie für alle.

Gibt es noch Fixierungen?
Fixierungen kommen bei uns in der Erwachsenenpsychiatrie schon lange nicht mehr zum Einsatz. Gleichzeitig wurden die Isolationsmöglichkeiten in den vergangenen Jahren deutlich reduziert; Wir konnten die Zahl der Isolationszimmer in den letzten Jahren von 18 auf 5 verringern. Solche Zimmer werden übrigens äussert selten und nur bei einer akuten Fremdgefährdung genutzt – und auch dann zeitlich sehr eingeschränkt. Wir bieten unseren Patientinnen und Patienten auf unserem Campus auch Beratungsmöglichkeiten von externen Fachstellen an.

Wie verändert ein offenes Stationssetting das Spannungsfeld zwischen Freiheit, Sicherheit und therapeutischer Verantwortung?
In einem offenen Setting ist es vor allem die therapeutische Beziehung, die trägt. Die Betroffenen müssen sich nicht nach uns richten, sondern wir müssen uns nach den Erfordernissen der Betroffenen richten. Natürlich können bedarfsweise alle Abteilungen schliessen, wenn Absprachen nicht möglich sind. Das ist jedoch nur noch äusserst selten der Fall.

Wie wirken sich offene Türen auf Teams und Patientenzufriedenheit aus?
Interne Befragungen deuten darauf hin, dass Pflegefachpersonen nach Einführung der Open-Doors-Policy mehr Sicherheit erleben. Gleichzeitig berichten Patientinnen und Patienten häufiger von einer offeneren Kommunikation und höherer Zufriedenheit. Parallel dazu sind Zwangsmassnahmen und Isolationen rückläufig – ein Trend, der auch in anderen Kliniken mit vergleichbaren Konzepten beobachtet wird. Ich bin nach wie vor überzeugt davon, dass wir den richtigen Weg gehen.

In Bezug auf Open-Doors üben die UPK eine Vorreiterrolle aus. Sie haben das Konzept vor mehr als zehn Jahren nach Basel gebracht. Warum?
Als ich vor rund zwanzig Jahren zu Prof. Andreas Heinz an die Berliner Charité ging, war seine Bedingung, dass ich die Akutabteilung offen führe. Ich hatte zuvor über Jahre hinweg auf geschlossenen Akutabteilungen gearbeitet. Mir wurde durch den Öffnungsprozess bewusst, dass sich der Arbeitsalltag grundlegend verändern musste, ich musste die Betroffenen besser kennen, sie stärker in die Therapie einbeziehen und Kompromisse finden. Auch mussten wir als Team hilfreicher sein und weniger pädagogisch. Es zeigte sich dann klar, dass durch den stärkeren Einbezug der Betroffenen die Therapie nachhaltiger war. Dies, weil die Patientinnen und Patienten mehr Eigenverantwortung übernehmen konnten.

Wo funktioniert Open-Doors nicht?
Trotz der positiven Erfahrungen stösst das Konzept an strukturelle Grenzen. Die stationären Kapazitäten decken ja lediglich einen kleinen Teil des Versorgungsbedarfs ab. Ambulante Angebote sind vielerorts ausgelastet. Und ein Teil der Patientinnen und Patienten kann intensive Therapien zudem nicht wahrnehmen, ohne soziale oder berufliche Folgen zu riskieren.

Und wie entwickelt sich das Konzept in Zukunft?
Nicht nur die Psychiatrie befindet sich in einem starken Strukturwandel. Wir müssen kreativer werden: Bevor jemand stationär aufgenommen werden muss, sollten wir Menschen ambulant behandeln. Auch ambulante Kurzzeittherapien. Wir arbeiten zurzeit an Angeboten, die auf den Abend ausgerichtet sind. Mit einer Abendklinik, die wir bald eröffnen wollen, möchten wir Menschen helfen, die zum Beispiel Angst haben, bei einer Behandlung ihren Arbeitsplatz aufs Spiel zu setzen. In vielen Köpfen sind psychische Belastungen ja leider noch sehr stark stigmatisiert. Dabei wissen wir heute, dass jeder Dritte einmal in seinem Leben in eine Depression gerät – und er in den allermeisten Fällen wieder gesund wird. Wenn sich jemand das Bein bricht, lässt er sich ja auch helfen.

Ein soeben erschienenes und von Ihnen herausgegebenes Buch beleuchtet das Basler Modell. Am Buch mitgearbeitet haben verschiedene Autorinnen und Autoren aus den UPK. Worum geht es darin?
Im Buch «Das Basler Trackkonzept» geht es vor allem um die therapeutische Haltung, die sich in unserer Klinik aber auch in der Psychiatrie und Psychotherapie allgemein in verschiedenen Therapierichtungen in den letzten Jahren verändert hat. Es wird bei uns an den UPK mehr auf Ressourcen gesetzt als auf Defizite, mehr auf Recovery als auf Symptome, mehr auf Akzeptanz als auf Korrektur, mehr auf Harm Reduction als auf totale Abstinenz – also mehr auf Vertrauen als auf Kontrolle.

Sind Open Doors in der Psychiatrie eher ein Modell der westlichen Hemisphäre?
Ich denke, sie sind ein Baustein in der Versorgung und Haltung, nicht jedoch ihr Fundament. Wir haben im Moment im internationalen Vergleich am ehesten Handlungsbedarf im Kontext des Strukturwandels, das heisst, wir müssen aktuell unser Versorgungssystem umdenken und ambulante und präventive Strukturen quasi vor unsere Betten schalten, sodass wir dem Bedarf der Bevölkerung näherkommen. Eine Reduktion von Betten wäre dann das Resultat. Leider gibt es Länder, bei denen der Strukturwandel nicht geglückt ist und einfach nur Betten reduziert wurden, ohne den ambulanten Bedarf sinnvoll auszurichten, was zu einer höheren Anzahl von Gefängnisaufenthalten von psychisch Kranken geführt hat oder zu mehr Suiziden. Wir wollen das Gegenteil erreichen, also weniger Bettenbedarf und weniger Menschen, die überhaupt das Gesundheitssystem beanspruchen müssen und krank werden. 

Welche Rolle wird KI übernehmen?
KI könnte patientenferne Routinetätigkeiten ersetzten. Heute verbringen Ärztinnen und Ärzte in der der Schweiz bis zur Hälfte ihrer Arbeitszeit mit Dokumentation. Wenn dank KI die Administration zu einem Nebenprodukt für sie werden könnte, wäre das sicherlich gut.

Und werden sich Menschen mit KI selbst therapieren können?
Aktuell nutzen viele Menschen die KI als Therapeutin oder Therapeuten, es sind jedoch scheinbar nicht diejenigen, die tatsächlich eine Therapie brauchen. Die KI wird also bereits heute von Betroffenen zur Beratung eingesetzt, teilweise ist sie hilfreich, teilweise ist sie schädlich. Vielleicht wird sie in Zukunft hilfreicher werden und weniger schädlich. Ich denke aber nicht, dass die KI den menschlichen Kontakt ersetzen kann, weil ja gerade der Mangel an menschlichem Kontakt ein Hauptauslöser von psychischen Erkrankungen ist.

**Prof. Undine Lang ist Direktorin der Klinik für Erwachsen (UPKE) und der Privatklinik (UPKP). Dank ihrem Engagement zu Open Doors wurden die UPK mit dem «Innovation Qualité» der FMH (Swiss Medical Association) ausgezeichnet, einem Preis, der an Projekte geht, welche die Qualität des Schweizer Gesundheitssystems voranbringen Undine Lang hat diverse Bücher veröffentlicht, darunter «Resilienz» (Kohlhammer Verlag) oder «Das Basler Trackkonzept – Recoveryorientierte Akutpsychiatrie aus multiprofessioneller Perspektive» (Psychiatrie Verlag).

Download Foto Gudrun Piller und Daniel Suter (Bildnachweis: zVg)
Download Foto Undine Lang (Bildnachweis: UPK)
Download Psychiatrie im Wandel (Bildnachweis: UPK)